Tratamientos para el coronavirus: qué se sabe y cuáles son los desafíos.

A más de un año y medio de iniciada la pandemia, el médico español José María Miró brindó una charla sobre toda la evidencia científica reunida, como el uso de corticoides en los casos severos y el remdesivir en pacientes que no requieren alto flujo de oxígeno.

Cómo tratar a los pacientes con coronavirus continúa siendo un desafío a más de un año y medio de iniciada la pandemia, aunque existen algunas certezas como el uso de corticoides en los casos severos, la utilidad del remdesivir en pacientes que no requieren alto flujo de oxígeno y que los anticuerpos monoclonales podrían servir como tratamiento preventivo ante una exposición, según el médico español José María Miró, consultor en el Hospital Clínico de Barcelona.

Miró, que también es profesor de la Universidad de Barcelona, brindó una charla sobre toda la evidencia científica reunida hasta el momento en base a los tratamientos para Covid-19 durante el XVIII Simposio Científico de Fundación Huésped.

Al comenzar su exposición, el reconocido especialista recordó que la enfermedad por SARS-CoV-2 presenta tres fases y en la primera semana predomina la respuesta viral.

A partir de los 7 a 10 días es cuando existe la respuesta inflamatoria que puede originar una neumonía viral, síndrome de distress respiratorio que lo puede llevar a cuidados intensivos, y también puede tener una situación procoagulante que lo lleva a tener trombos arteriales y venosos, y finalmente se produce una fase de hiperinflamación.

“Los tratamientos se administran en base al momento que esté transitando el paciente: los antivirales hay que darlos en la primera semana y a partir del séptimo a décimo día, si se presenta neumonía viral grave debemos administrar los medicamentos antiinflamatorios”, sostuvo.

Antivirales
En relación a los antivirales, Miró señaló que “sabemos que la cloroquina, la hidroxicloroquina, el lopinavir/ritonavir e interferón beta no han demostrado eficacia en estudios”.

En cuanto al remdesivir, describió que “el estudio ACTT, realizado en varios centros de distintos países, demostró que mejoraba la recuperación de los pacientes en cuatro días y por esta razón se aprobó su uso por las agencias reguladoras, tanto la de Estados Unidos (FDA) como la de Europa (EMA) hace más de un año”.

Miró aclaró que “su uso demostró eficacia en el estadio 5 cuando el paciente tiene una demanda de oxígeno de bajo flujo, donde redujo la mortalidad un 70%” pero aclaró que “el estudio Solidarity (impulsado por la Organización Mundial de la Salud -OMS-) agrupó el resultado en pacientes de bajo y alto flujo y en ese contexto no pudo determinarse ningún beneficio”.

“En conclusión, nosotros indicamos el remdesivir en ese momento de demanda de oxígeno de bajo flujo”, señaló.

En cuanto a la ivermectina, aseguró que “los datos son contradictorios” y explicó que “si bien en pruebas in vitro esta droga había logrado inhibir al SARS-CoV-2, con las dosis que se administraron en pacientes no se alcanzó los niveles con los que se logró esa inhibición”.

“De hecho (esos niveles) fueron 100 veces inferiores y esa puede ser la causa por la que los resultados son insuficientes; los nuevos estudios deberían probar con dosis mayores”, añadió

Otro antiviral que se está estudiando es el molnupiravir y recientemente se presentaron unos primeros resultados de un estudio que demostró reducción de hospitalización y muerte administrado en pacientes que aún no requerían hospitalización, dijo Miró, y agregó que “este estudio continúa con pacientes con elevado riesgo de progresión de la enfermedad”.

“También se está probando molnupiravir como profilaxis pos-exposición, es decir, administrado en aquellas personas que hayan estado en riesgo”, precisó.

Plasma de convaleciente
Miró se refirió también al plasma de convaleciente y al respecto afirmó que “un metanálisis señaló que no es eficaz, pero un estudio argentino demostró que administrado antes de las 72 horas del comienzo de los síntomas hay un beneficio clínico y que ese beneficio aumenta cuando el título de anticuerpos neutralizantes del plasma es superior”.

Anticuerpos monoclonales
Otro tratamiento fue el uso de anticuerpos monoclonales en tres estudios: bamlanivimab, casirivimab/indevimab y bamlanivimab/etesevimab.

En pacientes ambulatorios “dieron buenos resultados en evitar la progresión de la infección”, explicó Miró y aclaró que “ya se habían probado en pacientes hospitalizados pero sin eficacia”.

“Sin embargo, en el estudio Recovery (que se hace en el Reino Unido) se analizó la combinación casirivimab/indevimab y se encontró que en aquellos pacientes hospitalizados que no tenían anticuerpos previos, casirivimab/indevimab redujo un 20% la mortalidad mientras que en los que tenían anticuerpos naturales no produjo ningún beneficio; éste es un concepto que servirá para analizar tratamientos de aquí en más”.

Antiinflamatorios
En cuanto a los antiinflamatorios, describió que “sabemos que la dexametasona a dosis bajas reduce la mortalidad, lo mismo sucede con otros corticoides como la hidrocortisona, la metilprednisolona y hasta el budesonide inhalado podría tener un rol en el tratamiento precoz”.

“En el Recovery también se demostró que el tocilizumab redujo la mortalidad a los 28 días y aumenta las posibilidades de alta hospitalaria en un 22% pero este beneficio se observa cuando se da con la dexametasona; hay otras combinaciones como el remdesivir con baricitinib que demostraron ser útiles en pacientes internados que requieren alto flujo de aire o están en ventilación mecánica no invasiva”, describió.

“También demostró utilidad el tofacitinib combinada con corticoides; hay estudios de colchicina en curso en Argentina y lo que sabemos hasta hoy es que tuvo beneficios en pacientes no hospitalizados”, detalló.

Miró indicó que “la tercera gran pata es prevenir las trombosis que puedan causar la muerte del paciente” y en relación a esto describió que “hay más de 80 ensayos clínicos con diferentes anticoagulantes y en diferentes escenarios”.

“Mientras no tengamos más datos de la anticoagulación, lo que yo indicaría en todo momento es dar heparina de bajo peso molecular profiláctico”, afirmó.

En relación a los otros tratamientos, el médico español señaló que “personalmente recomendaría a pacientes ambulatorios que tienen riesgo de progresión de enfermedad plasma de convalecientes y anticuerpos monoclonales; remdesivir a pacientes en estadio 5 cuando presentan neumonía grave en los primeros siete a diez, y en estadio 6 lo combinaría con baricitinib y tofacitinib; y en pacientes críticos recomendaría comenzar dexametasona y dar una dosis de tocilizumab”.

Tratamientos de profilaxis antiviral
Finalmente, en cuanto a los tratamientos de profilaxis antiviral, es decir, para administrar en forma preventiva, sostuvo que hay ensayos clínicos con anticuerpos monoclonales en pacientes que estuvieron expuestos a la infección que tuvieron buenos resultados.

“Uno de ellos con bamlanivimab y otro que combinaba casirivimab/indevimab, todos demostraron una reducción de hasta el 80% del Covid sintomático”, detalló.

Los candidatos para recibir estos tratamientos “pueden ser personas no vacunadas o que se acaban de vacunar y por tanto aún no tienen anticuerpos y tienen contacto próximo con un caso confirmado de Covid-19”, concluyó.

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